日报标题：在「习惯性流产」带来的恐惧面前，我们更要担心过度医疗
田吉顺，丁香诊所，私信前先看个人简介
每个打算怀孕和正在怀孕的人，都担心流产。而习惯性流产，则更是让人感到恐惧。正是这种恐惧，无论从患者端还是医生端，都会引发过度医疗。
不是说发生过度医疗，就一定是医生的医德问题，医患双方都可能有过度医疗的要求。这其实是一个复杂的医学 - 心理 - 社会问题。关于过度医疗的讨论，欢迎收听这一期的太医来了：过度医疗很难解决，但是总要努力解决。
这里只是从专业角度来分析习惯性流产，哪些处理，其实是过度医疗。
首先要明确什么才算是习惯性流产。按照国内教科书的定义，习惯性流产又成为复发性流产（recurrent spontaneous abortion），是指同一性伴侣连续自然流产 3 次或 3 次以上。当然，对于次数的定义，国内外并非完全一致，比如美国生殖医学会定义为 2 次或以上。但是，可以明确的是，一次是肯定不算的。另外，国外指南还都明确要求，这个流产必须是 clinical pregnancies as documented by ultrasonography or histopathologic examination。也就是说，必须是临床上明确确认的怀孕，而不包括生化妊娠。
所以，如果只是发生过一次难免流产或者胎停，就为了「预防再次流产」而做各种和习惯性流产相关的检查，这是过度医疗；如果只是发生过生化妊娠，不管几次，都不算习惯性流产，不需要做所谓的预防性的相关检查。
可能很多人会觉得，虽然现在还不是习惯性流产，但是万一以后发生了怎么办？做点检查就是花点钱，我花钱买放心啊。但实际上，如果是不必要的检查，假阳性率会非常高，你花了钱可能买到的不是放心，而是更多的麻烦。具体可以参考阅读：癌症筛查可不是越早越好
其实，人类发生一次流产的风险很高，大约 15%-25%，也就是说，10 个人怀孕，就有 2 个是以流产而告终。但是，习惯性流产的发病率很低。统计显示，2%的妊娠女性经历连续 2 次流产，而仅有 0.4%-1%发生连续 3 次的妊娠丢失。
所以，对于仅仅发生过一次流产的女性来说，你只是碰到了一次偶然事件，不管你做了什么治疗，下次更大的可能性都是正常怀孕。因此，放松心情，半年后再战，才是最佳选择。
那么对于已经明确是习惯性流产的那 1%来说，接下来的治疗也存在很多的过度问题。
由于习惯性流产的原因和影响因素非常复杂，即使做了各种各样的检查，也最多只有 50%的习惯性流产可以找到原因。而即使是找到原因的这一半人中，可能也就只是局限于知道我为什么如此，但也无能为力——也就是说，很多人即使诊断出病因，也没有好的治疗方法。
这就像癌症一样，一方面不清楚病因，另一方面即使了解了一点病因，其实治疗手段也是有限。但是，对于正在经历疾病的患者来说，他们的心情是近乎绝望的，然后由绝望引发了恐惧，再由恐惧引发下一步的非理性治疗。而这里的非理性治疗，可能是患者引导的，也可能是医生引导的。
那么具体如何界定这个治疗是不是理性呢？并不是说理论上讲是可以治疗的，就算是理性的治疗方法；而是需要经过规范的临床试验，来验证这样的治疗方法，是真的可以使患者获益的。
比如说，造成习惯性流产的一个原因，是免疫因素。简单点说，就是母体的免疫性太强了，每次怀孕后，母体的免疫功能总是把胚胎当做异物给排斥出去，从而造成流产。因此，人们考虑有没有什么方法可以改善这种情况。
1981 年，Taylor 在权威期刊《柳叶刀》（Lancet）上发表文章，报道使用淋巴细胞免疫疗法使得 3 位习惯性流产的患者成功生育下一代。于是，人们开始尝试，给习惯性流产的患者使用免疫疗法进行治疗。
1999 年，Ober 等人同样也在 Lancet 发文，他们做的一项大型安慰剂对照试验发现，外周血单个核细胞移植并不能提高妊娠的成功率。
2011 年，英国皇家妇产科学会（RCOG）发表指南认为，淋巴细胞免疫疗法，以及静脉注射丙种球蛋白等免疫疗法，都不能显著提高习惯性流产患者的活产率，因此，不建议对习惯性流产患者常规进行免疫治疗。
2014 年，国际权威二级数据库 Cochrane 图书馆的一项系统回顾认为，各种形式的免疫疗法（包括外周血细胞、第三方供体淋巴细胞、滋养层膜输注或免疫球蛋白），与安慰剂相比，都没有明显的获益。
和 Cochrane 图书馆齐名的二级数据库 UpToDate，被誉为循证医学的少林和武当。UpToDate 中，最后更新于 2017 年 1 月 20 日的相关条目中也明确指出：「Systematic reviews have consistently found no beneficial effect of immunotherapy for treatment of RPL.」consistently found 是非常强烈的一个用词，也就是说，目前的权威研究一致认为，对于习惯性流产来说，免疫治疗无效！
除了免疫治疗，口服糖皮质激素治疗，也被证实是无效的方法，目前已被弃用。
当然，对于这些目前证明无效的方法，如果是出于临床试验的角度，想要验证或者改进这些方法，所以小规模尝试性使用，那也未尝不可。不过，既然是临床试验，那么就必须严格按照临床试验的审批流程来，做到让患者的充分知情同意。除了告知临床试验其实可能是无效的，而且还要告知相关风险。比如免疫治疗需要使用人体血制品，那么有可能感染血液传播的相关疾病；糖皮质激素可能有对胚胎的潜在风险。而且，既然是临床试验，不仅需要有审批，有严格的设计，在收费上，也应该走科研经费，而不应该向患者收钱。
说了这些无效的方法，其实对于习惯性流产，还是有些有效的治疗方法的。比如如果能明确病因的话，和子宫异常相关的疾病，可能通过手术来改善；甲状腺功能异常的，抗心磷脂综合征的患者，也都有相关方法进行治疗。即使是一些不明原因的习惯性流产，目前认为，再次怀孕后口服黄体酮，以及注射 hMG 也是可能会有帮助的。
再退一步，即使是查不出任何原因，有过连续 3 次自然流产，下次怀孕也还是有 60%的几率可以正常怀孕。所以，即使没有什么好的治疗方法，希望这个概率，能对正在经历习惯性流产的患者有所安慰。