日报标题：医生一量，血压就蹭蹭往上涨，还真有这种病
洪嘉君，所知甚少，唯善学
丈母娘处于正常高位，总是很认真地按照我的嘱咐每天监测血压，记录在案，末了，还要画一条光滑曲线，每周汇报：血压挺好的，没啥波动。这几天，丈母娘牙疼，确诊了牙周炎要拔牙，医生给她量了血压，天呐，180/110 mmHg，所以这牙看来是拔不成了，先控制好血压再说吧。
休息地挺好、没有剧烈运动、也没有心情激动、怎么就血压升到了不认识的高度了？带着疑问，丈母娘就去心内科看病了。按流程，照例先要测个血压，好吧，200-110 mmHg，吓得护士姐姐让她直接走了快速通道。医生接诊，看了丈母娘平时的血压监测图，也觉得奇怪：莫非您这是白大褂高血压（White Coat Hypertension, WCH）？
白大褂高血压？这是啥？这正是本周科普时间的讲述目标。
通过以上描述，我猜读者诸君对这种奇怪的“高血压”已经有了些许直观印象，白大褂高血压是一种基于情境的高血压，这是一种在医院（当然是面对医生的）测量血压时血压升高，不过其他情况下自测血压正常的“高血压”（1）。因为具备这种奇怪的场景依赖性，一度使学界以为白大褂高血压根本就不是真的“高血压”，而是人在心情紧张后的应激反应。因为我们知道，人处在紧张的情景中，可以促使肾上腺分泌一组称为儿茶酚胺（众所周知的肾上腺素即为其中一员）的物质进入血液，它们具有使外周血管收缩的作用，这样一来，相对“容积”减小、血管阻力增加、血液对血管壁的压力增加，于是就表现出肉眼可见的“高血压”了。
这是一个稳妥的病理生理分析答案，不可否认，是具有有说服力的，毕竟人在激动之余血压会升高是有实证的，直到有一天冒出了一个“新单词”Masked Hypertension，终究让学界不得不好好思考一下白大褂高血压也许并没有那么简单。现在，请大家使用在线词典查一下 Masked Hypertension 的意思，你们会知道，这个单词对应的中文叫作“隐匿性高血压”，其实我深深觉得这个翻译未能到位，因为在一些文章中，我们发现 Masked Hypertension 这个单词其实描述的是一种和“白大褂高血压”截然相反的“高血压”——平时监测血压还挺高的，一旦到了医院，面对医生，血压反而“正常”了（2）。
岂有此理！竟有此事？说好的儿茶酚胺呢？“隐匿性”固然很好地解释了这种高血压轻易不被医生所发现，但是远远没有白大褂高血压那么具有戏剧张力？要不要大家群策群力，为 Masked Hypertension 征个更酷炫的名呢？
于是，这下学界可炸了锅，看来很有必要检讨一下我们对白大褂高血压的“粗暴”理解吧！喧嚣之后，终有共识，基本上学界认为：
1. 白大褂高血压确实和特殊情景（就医）下的压力刺激有关；
2. 患者存在应激反应，血中应激激素确有升高；
3. 患者本身有血压增高的趋势。（3）
基于这样的认识，临床上认为白大褂高血压（也包括隐匿性高血压在内）并不等于临床上可明确诊断的高血压，而更可能是处于正常血压与高血压之间的一种中间状态，因特殊情景而能达到高血压诊断的标准。因为所谓的特殊情景其实很单一，只是发生在医院，所以也有称之为单纯诊室高血压（isolated clinic hypertension）的。这样的话，就带来了一个显而易见的问题，在确诊的“高血压”患者中，有没有可能并不是真正目前临床定义清晰的高血压，而是白大褂高血压呢？
完全有可能，而且可能性十分之大，国外的数据显示，在确诊高血压的患者中，实际上是白大褂高血压的人可能占到了总人数的 21%（4）到 39%之间（5） ，换句话说，也就是被贴了“高血压”标签中的非“高血压”患者在 1/5 和 2/5 之间。在我们国家，这一数值也不太乐观，流行病学调查发现，在首次确诊高血压的人群中白大褂高血压患者接近了整体的 1/3 水平（6）。这些数字有什么现实意义呢？我想，其中最重要的应该是上述患者可能会被置于过度治疗的风险中，一定意义上偏离正规干预，于摇摆之间，可能最终沦为真正的高血压。
白大概高血压，意味着患者的心血管系统处于“似病未病”的状态之中，临床上就需要根据心血管危险分层来进行干预，特别重要的有：年龄、抽烟与否、体重、家族史、血糖、血脂这些，每增加一个负向指标（比如老龄、抽烟、肥胖、高血压家族史、糖尿病、高血脂），则意味着危险程度更高，更需要积极干预，而如果患者存在焦虑之类的负面情绪，则也应当作为考虑干预的目标。
10 年之前，如上文所属，白大褂高血压并不是疾病，而是一种疾病临界状态，这一状况随着流行病学调查的完善，似乎越来越倾向于认为白大褂高血压是高血压的一种子疾病。终于到了 2010 年左右，各大学会才陆续提到了将以上“高血压”独立为一种疾病（正式名称为上文提到的“单纯诊室高血压”）.比如，欧洲高血压诊疗指南（7）就指出，单纯诊室高血压（白大褂高血压）是诊室血压>140/90 mmHg，而诊室外或家庭自测血压<135/85 mmHg，同时 24 小时动态血压全天<130/80mmHg 的一种“高血压”。比高血压的诊断标准还多一些限定条件。
我们国家基本按这个思路来确诊白大褂高血压，但是有一说一，实际临床对此标准的执行程度，依然惨然。
关键在于治疗，一个血压升高的就诊者，是否给予治疗呢？还是不给于治疗呢？That is a question…一个事实是，目前为止还并没有证据证明一过性血压升高会对人的健康造成困扰（8）.。而且，大型流行病学调查也发现，在“血压升高”导致的靶器官受损上，白大褂高血压患者确实远低于高血压患者（9），所以可能治疗并不是必须的，通过生活改善、控制危险因素，也许就能够达到平稳血压的目的。
所以在美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）的 2013 年联合指南中（10）有如此表述：单纯诊室高血压是否需要治疗应根据患者的总体危险性状况和是否存在靶器官损害来确定，如果不治疗则必须密切随访。相比美国佬以往大大咧咧这次纠结不已的表述，欧洲兄弟这次表现出了决断力（7）：（单纯诊室高血压）应密切随访 3-6 个月。
参考文献
（1）Ruxer J, Mozdzan M, Baranski M et al.. White coat hypertension in type 2 diabetic patients. Pol. Arch. Med. Wewn. 117 (10): 452–6.
（2）Pickering TG, Eguchi K, Kario K. Masked hypertension: a review. Hypertens. Res. 30 (6): 479–88.
（3）McGrath B. Is white-coat hypertension innocent?. Lancet 348 (9028): 630.
（4）Pickering T. The influence of daily activity on ambulatory blood pressure.Am Heart J. 1988 Oct;116(4):1141-5.
（5）Martínez MA, García-Puig J, Martín JC et al.. Frequency and determinants of white coat hypertension in mild to moderate hypertension: a primary care-based study. Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)-Area 5 Working Group.Am J Hypertens. 1999 Mar;12(3):251-9.
（6）李静,华琦，白大衣高血压在不同类型人群中的发生率，《首都医科大学学报》 2003 年 02 期
（7）ESH/ESH Guideline for the management of arterial hypertension （2013）
（8）Khan TV, Khan SS, Akhondi A et al.. White coat hypertension: relevance to clinical and emergency medical services personnel. MedGenMed 9 (1): 52.
（9）Pickering T. Blood pressure measurement and detection of hypertension. Lancet 344 (8914): 31–5.
（10）ASH/ISH clinical practice guidelines for the management of hypertension（2013）