其他病毒——狂犬病毒

所谓“其他病毒”，是《医学微生物》教材中把其他好按症状和传播途径分类的病毒拿完以后剩下的几种病毒，归在一个章节进行授课的，没有特别的含义。对于医学生来说，可能就是执医考试中要求的内容少一点而已。之前专栏里介绍过的人乳头瘤病毒就属于这一章。不过，不用纠结这些，对于病毒的分类来说，这些都是“浮云”。

详细的病原学可参考专栏文章——弹状病毒科、狂犬病毒属病原学

狂犬病毒，估计是大家耳熟能详的一种病毒了，这种病毒最恐怖的事情是感染后不及时处理的话，发病之后病死率 100%，deadly agent。2016 年的数据目前还查询不到，更邪乎的是点开统计页面直接显示 404。根据查到的数据，近五年的发病人数和死亡人数还是呈现缓慢下降趋势的，病死率也逐年下降，2015 年发病人数还不到 2011 年的一半，好事。但是仍然要看到，全国在 2015 年还有 744 人因狂犬病而丧生。

狂犬病是一种古老的疾病，疯狗咬人在很多古文明中都有记载。比如，公元前 23 世纪的古巴比伦法典（pre-Mosaic Eshnunna Code of Mesopotamia）里就有这样的描述：“If a dog is mad and the authorities have brought the fact to the knowledge of its owner; if he does not keep it in, and it bites a man and causes his death, then the owner shall pay two-thirds of a mina of silver.（如果一条狗疯了，王国告知其主人以下事实：如果主人不把疯狗关起来，而使之咬了人并致他人死亡，那主人需要赔付 2/3 米拉的银子）”。公元前 700 年，荷马史诗里记载过伊利亚特的狂犬病犬。公元前 500 年，我国学者警告过疯狗的危险性。公元 1 世纪时，罗马有学者推测“毒药”存在于唾液中，同时另一位罗马学者也描述了患者极度口渴却又极度排斥水的表现。

首先，病毒在什么地方？传染源是什么？

哪儿是绿的呢？日本、新西兰。狂犬病毒属的 7 种病毒中，狂犬病毒的分布是全世界最广的，但是也有几个地方确实没有。红色的地方：中东，非洲，中印东南亚，以及中南美。

病毒的分布是跟宿主密切相关的。带有病毒的动物在什么地方，那病毒就在什么地方，不离不弃，跟天花、脊灰这样同样古老却只有人类宿主的是完全不一样的。

对于我国来说，主要的危险就是狗。

记得以前看过一个说中巴友谊公路的纪录片，里面就有这样一个片段。修路的工程兵有一个人碰到一个窜到营地来的狼，口流涎液，一个战士不小心被咬了，后来发病，战友只能将其隔离在一个房子里。而那战士已经神志不清，并处于发狂状态。

其次，病毒是如何感染人的？感染过程是怎样的？

大家肯定基本上都知道——被咬了，被猫呀，狗啊的咬了，或者被挠了。不处理的话，人和动物最终基本都会发疯的。

病毒在伤口肌肉组织增殖，并通过神经系统逆行至中枢，再扩散至感觉神经。

人间狂犬病潜伏期从5 天至数年不等（通常 2~3 个月，极少超过 1 年），潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素相关。病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统，潜伏期就越短。

再次，如何诊断？

其实对于狂犬病毒感染来说，如果发病了，并诊断出来了，那也基本上没有意义了。

靠的还是询问流行病学史，有没有被犬、猫、蝙蝠等动物咬伤和抓伤，舔黏膜或者伤口的病史。有没有典型的症状。

临床表现分两类：狂躁型和麻痹型；

狂躁型——

麻痹型——

1903 年巴斯德所的 Aldechi Negri 发现病犬神经元的胞浆里有包涵体。现在通称内基小体，这是狂犬病毒感染的诊断依据之一。其他的诊断还有分离病毒，比如将病人的标本进行处理后接种小鼠脑部（估计已经是尸检了）。此外还有血清学检测，即利用抗体来筛查。快速诊断有 PCR 也有免疫荧光。

标本采集：病人发病后（死亡前）可采集其唾液（间隔 3-6 小时，至少采集 3 份）、脑脊液、血清及颈后带毛囊的小块皮肤；病人死后最好采集其脑组织标本（小脑和脑干）进行实验室检测。

最后，怎么预防和治疗？

没有治疗手段，只能在暴露后及时处理，不过现在程序已经改了，不需要五针，只需要四针就行了（0、3、7、14 天肌肉注射）。

P.S. 唯一一例通过麻醉治愈的患者并非由狂犬病毒野毒株感染，而是蝙蝠来源的毒力较弱的一种、医生的思路是这样的——通过麻醉和呼吸维持，将患者置于脑部根本用不上的“假死”状态，给免疫系统时间来产生针对狂犬病毒的免疫应答，在较长的一段时间后（记不清了，大约是 28 天），机体完成清除病毒之后再进行“复苏”，这样救活过一例。孤例。用这个方法治疗的其他大概 4~5 例全部死亡。所以，还是那句话，不要赌博，暴露了马上处理。

对于动物的十天观察法，跟暴露后的处理没有任选其一的关系。不管捕不捕获动物，人一定要先进行处理。伤口进行清水处理，消毒。被动免疫可以注射狂犬病毒抗体到伤口。但是主要的还是打疫苗，狂犬病毒的潜伏期比较长，疫苗有足够的反应时间。而十天观察法是决定四针到底打完还是不打完的，跟这些一致的是咬你的动物是不是接种过两次疫苗。这两条和实验动物进行狂犬病毒的实验室检查一起构成了疫苗需不需要打的问题。不过国内咬人的动物估计最适用的就是十天观察法了。

参考资料：

[1] 人民卫生出版社 第 3 版 八年制《医学微生物》

[2] 卫生部《狂犬病诊断标准》WS 281-2008

[3] WHO

[4] Fields Virology, 6th Ed

[5] 中国疾病预防控制中心（CDC）《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》