日报标题：社会对病人的态度，是怎么随着医学进步而改变的？
洪嘉君，所知甚少，唯善学
我们知道，人生活在社会群体中，那就不可能是孤单的，社会的人被赋予责任、同样也拥有权利。在理想的状态下，每个人在社会群体中都会扮演一定的角色，各取所需、各司其职，直到……他这个人被疾病所击倒……一个宽泛意义上（心理上的或者身体上的）的病人，对他自己来说，因为“异于常人”，当然将被迫退出原来的社会分工，在某些特定场景中，甚至还可能被视为是某种负担而受到歧视或打压。
在这一系列医学和社会 Live 中（很遗憾，Live 方面未通过本选题），我想尝试和大家探讨社会层面上医学的目标和方向，或者说医学 / 健康是如何与社会进互动的。这一片文章是第一课，健康就是至福。
一般认识上，我们说医学的首要目标是治病救人，这个前提我认为大家应该是没有疑问的，但是也请大家思考医学这一显然目标的背后，我们假设人则应当确保健康以符合社会预期（非“病”的），那么治病救人这一目标就会显得有些狭隘。如果说救人的目的是使患者康复，那么不妨衍生一下康复的意义，特别是社会学层面上的意义，显然还包括 1）试图让被救之人作为社会认可的“正常人”来适应他们所处的环境吧，或者 2）当疾病难以被消灭，致力于重新调整患者的社会身份标签，使其融入环境。在下文中，我会举例说明，基于医学的上述隐含目标，在部分社会中，很多人认为为不可治疗之人施治是不道德的——其潜台词是既然治疗不能达到康复的目的，那么治疗本身就没有意义。
所以，如果我们从适应环境和融入环境的角度来看，使身体回复常态并非医学之根本目的，而是使之“正常”才是核心。那么，我们行业可以演绎出另一个结论：医学本质上是一门社会科学（当然，现在它也是科学的，虽然时间相比人类历史那是非常短的）。这样的一个结论，请大家注意，也早就被中国古代的“大医精诚”论和西方的“常常安慰”论所背书了。
在人类历史上，人们（社会）对患者的态度，以及对疾病和健康的看法都发生过甚至是前后矛盾的变化。患者在社会中“位置”从来都是复杂的，接下来我们理一下大致的历史脉络（并不严格按照 timeline）。
在《疾病和治疗》这本医学社会学名著中，作者罗伯特·汉（曾任职美国疾病预防控制中心）对南美雨林地区的原始部落的“疾病观”进行了考察。他发现，这这些结构原始的部落中，由于环境关系，小毛小病，比如创伤、皮疹、腹泻之类甚为常见，部落居民并不认为患病的人与众不同，换句话说，他们并不是什么“病人”，因为他们认定患者们能够继续过完整的部落生活，并不会给部落其他成员造成困扰。据此，作者认为，部落居民的对“疾病”与否的判断更多的是社会的，而不（只）是身体的，只要他不构成对部落的麻烦，那就不是患者（异常者）。
作者进一步观察到，会造成大麻烦的情况，比如霍乱、天花、登革热之类，确实会让患者被部落认定为“生病”。在考察的这一部落中，典型的，当一个人不幸染上霍乱，那么患者一定会发现自己的身体出现了明显的异常，现在他与其他人完全不同了，核心是他可能再也无法参加部落的正常社会活动了。随后，他会发现，族人和家庭也开始疏远他，不再有人关注他，于是，他是一个真正意义上的“病”人了，而部落居民也正是这么认知的，不仅如此，他们还会故意避开他，作者罗伯特·汉认为，这个生病的部落居民似乎已经在部落中“死”去了，尽管疾病还并没有毁灭他的身体和意识。
社会学田野调查发现，往往在低文明阶段的部落中，人们并不会研究疾病的原因，居民多认为疾病是神的赐予，就好像刮风下雨一样正常；在略微高等级一点的部落中，则可以发现居民产生了解疾病原因的渴望。最原始的想法是认为患病的人是受害者，之所以生病，可能是受害于人，也许是敌人对他做了手脚，比如施加了巫术。说到这里提醒各位听众，不妨想想汉武帝之盅蛊之乱、还有很多宫廷剧中的扎小人桥段，确实有可能是源自社会对疾病的一种认知观念。到了更高等级的文明，比如 19 世纪的社会（乃至于我们现在的社会），就会遭遇另外一种疾病观：患者并非清白无辜，而可能是通过“疾病”来偿还罪错的人，——所以，疾病演变成一种对罪错的惩罚，用于强加给患者、他的家属、他的宗族。
在这样的社会建构中，患者会发现，他似乎成了社会的某种负担，虽然他遭受了不小的痛苦，但是人们却相信他们是罪有应得的。
这个场景其实和古代希腊社会有类似的地方。古代希腊是一个不容纳患者的社会。对古希腊人来说，健康就是至福，患病者是显然的祸害，疾病使正常人转变为劣等的存在，事实上患者并不是因为成为负担而被社会所嫌弃，而是因为劣等才被社会所嫌弃，天大的悲剧（这里请大家想想纳粹的种族灭绝计划）。那么社会会如何对待他这样一个存在呢？——一个不寒而栗的事实就是毁灭他，和我们医学生熟知的希波克拉底誓言相反，很多古希腊医生认为，给毫无希望的患者看病是缺乏职业道德的（上文已提及）。也因此，如果能手到病除使人康健，那就是天大的好事，这是一门了不起的手艺，所以可推知，古代希腊医生的地位很高，很受尊重。
一直到基督教产生之后，才真正引发了社会对患者这一群体态度的变化。
基督教起初被底层所欢迎，是因为它带有某种“康复”的理念，虽然这种理念更被熟悉的说法是“救赎”。基督自己不就救治过很多病人么？从基督背负十字架的形象中，我们可以引申认为，疾病就是患者背负的十字架，患者“依靠”它与上帝取得联系，从而获得治愈。
《新约·马太福音》（第 25 章第 40 节）记录，“我病了，你们照顾我，这些事你们既作在我这弟兄中最小的一个身上，就是作在了我身上了”。这里可见，照顾病人似乎变成了基督徒的一种责任。这个时候，患者的社会地位似乎就得到了改变，从被抛弃者变成了受照顾的一方，这种照顾起初来自于某个社群（基督徒）的仁慈，随后则逐渐演变成了我们所熟悉的人道主义。人道主义产生的核心在哪里？——人道主义产生于我们认识到患者是我们当中的一员，帮助他们，就是帮助自己。
但是大家应当注意到，基督教的诞生也并没有完全扭转社会对患者的嫌弃，时至如今，这种嫌弃感依然反反复复，没有彻底了断。譬如，在文艺复兴时期，社会就认为（某些）疾病是上帝给予人类的惩罚。
可以说，疾病，无论哪一种，都会对人的社会功能造成损害，而我们更有必要关注的是为什么某些疾病似乎比另一些更能损害患者的社会功能，或者说更加容易被社会所嫌弃。
我们不妨从麻风来展开。古今中外，麻风都是一种典型的被社会嫌弃的存在，梁其姿教授在她的名著《麻风》中对它进行了透彻地分析，大家有兴趣可以参阅。事实上，我们医学同学都知道，麻风是一种缓慢进展的疾病，传染性虽然一般，但是患者可能忍受它所造成的痛苦几十年乃至于一辈子。麻风肯定比结核、霍乱之类的烈性疾病要“温柔”很多，所以，这里就有一个问题，仅就严重程度而言，或许根本无法解释社会对麻风病患者的敌意！这里的原因值得分析。
似乎答案在于麻风令人恐怖的侵犯患者身体的方式了。我们知道，麻风的一大表现是目之所及的皮肤溃烂，并伴有坏死后的恶臭，晚期麻风患者外形甚为恐怖，令人骇然。相反，与骇人的麻风外表相比，结核患者瘦弱不堪和霍乱患者萎靡不振的典型病态一定更惹人怜悯。因为形态骇人，与我们如此不同，所以在麻风病，所有看过的人都知道，这家伙算是无可救药了。
《新约·利未记》中就说到过麻风病（第 13 章），“人的肉皮上若长了疖子…他就要拆毁房子…搬到城外不洁净处”。同学们应该知道，直到新中国成立，依然还有所谓的麻风村的存在。从象征意义上来说，麻风村的居民们是被永久放逐出了正常社会的一群人，是一群“活死人”，——实际上这一说法也并不过分，在中世纪的某些地方，对于被放逐的麻风病患者，确实会有所谓的安魂仪式，用来宣告患者已经“死亡”。另一方面，我们注意到，麻风村现象似乎是基督教的特有产品（中国麻风村很多也有类似背景，梁其姿教授做过详细描述），而在日本等非基督教国家，就没有所谓的麻风村，他们会给予麻风病患者以治疗，而不是其他什么措施。
再来说说另一种更加直观的疾病——梅毒。在过去几百年间，社会对作为性病的梅毒患者的态度也是在不断变化的。起初人们并不清楚梅毒的起源，也没有认定它是一种性病。后来人们才发现了梅毒的性特征，也就是从这个时候开始，社会对待梅毒的态度才开始对应社会对性的一般态度——只要社会不谴责滥交行为，那么梅毒就是浪漫的一场意外而已，和道德无关。15 世纪是一个著名梅毒高发期（恰恰此时是典型的性宽容时代），现在大家随便找找资料，就可以看到很多著名人士都是梅毒患者，贝多芬、林肯、莫泊桑…得了这个病，都不是什么事儿，唯一的问题是，当时的治疗方法很是令人痛苦，而随着梅毒治疗方法的改善，人们对梅毒的看法拿就更轻浮了，总而言之，梅毒既不比其他疾病更坏，也不更好。
虽然如此，但是这里依然暗藏着污名化现象，有个趣闻值得大家体会一下。
法国国王的查理八世为了扩张领土，开始攻打意大利那不勒斯。意大利人表现千古如一（你们懂的……），那不勒斯很快被攻占。查理八世还没高兴几天呢，这边厢传报他的士兵们开始全身长疮，尤其是“那个地方”，与此同时那不勒斯的妓女们也规模性爆发了类似的症状，性指向特别明显，由于病情不可控制，士气大衰，不久查理八世就兵败了，但是法国人也是千古如一（你们懂的……），心存不甘，于是国王大人下令把这个病叫做“那不勒斯病”（羞辱的意思当然是有的）。如此一来，意大利人怎能甘心？反击称之为“高卢病”。
社会整体上对待梅毒的宽容态度一直持续到了 19 世纪。
众所周知，工业革命之后，传统贵族开始逐渐消亡，取而代之的是城市居民，他们本来就是清教徒的主力来源，比任何阶层更强调“洁身自好”，由于梅毒的强烈性指示特征，他们当然认为这是一种不洁的疾病，是上帝对性放纵的必然惩罚。于是梅毒与滥交建立起了联系，显而易见，患者往往会被打上“滥交、淫乱”的标签，这些标签表明他们是破坏社会正常规则的人，他们的行为丢人现眼、斯文扫地，他们的疾病是罪有应得。也就是从这个时候起，以梅毒为代表的的性病不再只是一种普通疾病，而更是一种可耻的疾病，是令人羞愧的（直到如今，好像依然如此）。
如果将上述两种疾病与肺结核放在一起观察，会有一些值得思考的现象出现。大家知道，结核既没有麻风那么可怖，也没有性病那样被强加道德约束，但是它和麻风也有类似之处，那就是需要患者于普通人分离，但是这种分离有细微的差别，前者是“驱逐”、后者是“隔离”。如果说麻风对应的是放逐到麻风村，入村前甚至有可能会被“宣告死亡”，那么结核患者面对的就有些奇幻了，他们会被分配去“疗养院”（我曾经工作过的医院就是这样一个死人疗养院）。在那里，他们的日子好得有些脱离现实，不仅风景优美、环境宜人，还不需要承担社会责任。一般来说，很多患者的生活水平似乎比病前来的还要好（考虑到患者很大程度上都是穷人），他们唯一的任务就是康复并重新融入社会，这完全不同于处于另一端的麻风村。造成这一差异的原因不得不值得我们思考，前文也给了一些暗示。
在本次 Live 中，最后一部分留给精神病。这一段的内容，如果大家有兴趣，我十分推荐大家阅读福柯的《古典时代疯狂史》来帮助理解，虽然个人觉得福柯大爷的著作从来都是晦涩的不要不要的……
精神病患者在社会医学史中的地位始终是让人悲伤的。即使到今天，精神病患者的境遇还是非常糟糕，无论是医学的还是社会的，都是如此。精神病患者完全异于常人，他们用完全不同的方式来认知、感觉、思考、解构身边的一切，这些异于常人的方式往往会使他们孤立，甚至是严重的孤立。抛开这些“异常”，我们要问，精神正常者和精神异常者有没有绝对明显的界线？答案应该是没有，我们注意到，除了上述方式以外，在身体上，很多精神病患者（请考虑更多的是抑郁、焦虑等精神病）并没有表现出明显的异常，事实上可以说，就算在现在的临床实践过程中，一个看上去正常但是行为反常的人，倒未必会引起医生们的注意。在古典时期，医生是不屑于这类患者的，对他们关注的似乎更多是宗教人士。这里只有古典时期的希腊值得称赞，古希腊人认为精神错乱是一种病态，医生应当给予关注。
其实可以设想，一个说话做事和别人不同的人，当然跟容易被“正常人”认为是被恶魔附体的，所以自然而然，治疗方法应当是驱魔，如果仔细研读《圣经》文本，大家可以发现，基督本人（神）就做过驱魔的事情，并将这一法力交给了自己的门徒，别说基督，在现实世界，为精神病患者驱魔的事情似乎也能耳有所闻。
但是随着巫术的出现，人们对精神病患者的态度就开始发生了转变。对于恶魔附体者（精神病人），人们开始认为他们实际上是“异教徒”，对待异教徒，他们的口号是 ad maiorem Dei gloriam（为了天主的荣耀），所以异教徒必须死，我这里短短几句话，扩展开来，足以构成一部酷刑史。虽然如此，我们依然可见人性之光，也有人就认为需要和蔼对待精神病人，他们是一群患者，需要被治疗。随着人道主义的出现，1796 年，第一家精神病疗养院得以成立，患者在那里会得到周全的照料。从此之后，社会逐渐意识到，暴力不应该成为医治暴力（指精神病患者的暴力）的办法，社会开始谴责野蛮对待精神病，同时，人们开始避免使用 insane 和 asylum 之类明显带有负面情绪的词汇。同时，随着科学的发展，人们开始相信，精神病并不是激情不当的结果，而恰恰相反是原因，所以需要对患者进行正规治疗，使其康复。
我们当中有很多人因为遗传、意外、病态被迫脱离了原本的社会角色，他们无法承担社会责任，有时候甚至连意识也不曾有，我们应该如何看待他们？我们注意到，到 21 世纪，依然还出现了大规模的病体屠杀和人体感染试验，这一切都提醒着我们，社会对待疾病的态度依然还处于起起伏伏中，我们现代人的目标是避免因此而陷入到身体政治的意识形态中去。
思考
为什么同样都是疾病，有一些让我们害怕、有一些让我们同情、又有一些让我们鄙视？
后记
以上，社会与医学 Live 第一课结束，期待大家反馈，我会及时根据大家的意见修正后续讲稿。说实话，不过瘾，毕竟写成文章和讲课是两回事，独言独语和互动也是两回事，在可说可不说之间我不得不选择不说，以免冗长。
主要参考书目
1. 疾病与治疗
2. 污名
4. 疾病与医学社会学