科普时间：是是非非话儿童「多动」

小学的时候，有个同学特别顽劣，各种走心，学习成绩也差，总是被老师训，后来就开始盛传他是“多动症”，小朋友当然是不懂得什么多动不动的，反正看到老师讲家长骂的，就觉得这个同学特别不好，于是开始疏远他欺负她，不久这个同学就被孤立了……

一般来说，我们总是同情生病的孩子，但是有那么一种病，我们偏偏不会表现出同情，不仅不同情，有时候还会用焦虑、愤怒、辱骂、殴打来对付它，它——就是多动症。今天的这篇文章我就来说说多动症，哦，不，给多动症正个名吧。

多动症是不是存在，目前看来，学界对此没有异议，从权威的《精神疾病诊断和统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）第一版到第五版保持了对它的持续关注就可见一斑，事实上也很早就有文献描述过的的却却有那么一类孩子，表现出坐卧不宁和难以集中注意力（1），但是我个人并不喜欢用“多动症”这个翻译来对应注意力缺陷多动障碍（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD），因为，作为专业名词的“多动症”实在太过普通，普通到一般大众似乎就能根据字面含义来断言一个孩子是“多动”的亦或是”不多动”的，反而忽略了疾病中更为重要的构成部分（注意力缺陷），而且“多动症”这个单词过于具象，容易使人不自觉地参与到对它的非专业阐释中去，继而造成“污名化”（Stigmatization）现象——试想，被强制扣下帽子后，这个孩子（可能是真患病也可能未患病）将面对怎么样的一个不友好的环境呢？我想说不定读者当中会有一些人感同身受吧？

与人类历史相比，人们注意到“注意力缺陷”的历史或许并不算太长。

1902 年春，《柳叶刀》杂志发表了署名 George Frederic Still 医生的一篇文章（2），这个 Still 医生不是个普通医生，后世公认他是英国的儿科学之父，享有盛誉。在这篇文章中，Still 医生描述了一种特殊的儿童行为异常，主要是严重的“注意力不集中”和”自我控制能力不佳“（serious problems with sustained attention and self-regulation），因为首次提到了注意力和自我控制这两项注意力缺陷多动障碍的关键因素，后世医学界一致认定，Still 医生的这篇文章是 ADHD 走入医学界视野的开篇。

再往前追溯，文献零零散散，目前已知的最古老医学文献是 17 实际 70 年代的一篇德语文献（3），作者在文中描述了一个注意力难以集中的病人，称这个人是无法接受信息，“一只耳朵进一只耳朵出”，然而给出的治疗方案也啼笑皆非，也即”让他一边儿呆着去（kept solitary）”、“关小黑屋（kept in the dark）”…首晚另有一些的文献也描述过“心不在焉”的患儿，但是语言更医学化一些，认为这种“心不在焉”也能是人的本性，也可能是某种疾病所造成的（may be either born with a person, or it may be the effect of accidental diseases）（4）

按现在的眼光来看，上述文章其实都有不少的漏洞。其中最重要的大概就是，所有文章都没有描述一种办法来定性什么是“心不在焉”、“一只耳朵进一只耳朵出”亦或是更专业的表述“注意力不集中”和”自我控制能力不佳”，以上表现只是作者采集病史 + 短时间接触观察的结果，至多或者根本是一种主观判断，倘如此，也就更不奢谈量化之可能了。这个问题不容小觑，时至如今，学界关于注意力缺陷多动障碍的所有争议也几乎源于此：什么程度才可以冠之注意力不集中？什么又是自控能力不佳？学界争吵不休，没有定论，如何不叫普通百姓（以及一部分医生）自己诠释“多动”呢？而在这种情况下，多动又怎么可能摆脱污名化呢？

DSM 对于这个问题也是始终纠纠结结，多次重建推翻、推翻重建…1952 年第一版 DSM 发布，距离上文 Still 医生描述的情况已经过去半个世纪，由于缺乏必要的客观检查手段，和其他精神疾病一样，这一版 DSM 遵循学界共识，认为所谓的“注意力不集中”和”自我控制能力不佳“本质上大脑损伤导致的，不过这种损伤“似乎”没有对脑功能产生巨大影响，患儿的智力和其他社会功能并没有大问题，所以将这个毛病称为“脑功能轻微失调（minimal brain dysfunction）”（5）。

这个命名当然受到了部分学者的反对，共识的缺乏从最开始就笼罩在这个疾病身上。反对的原因很简单，除了推测以外，（当时）并没有任何客观 / 主观证据可以表明患儿存在脑损伤，这个疾病在未有可能病因之前，并不适合用使用病因学命名法。第二版 DSM（1968）接受了这个逻辑，转而以症状来命名这个疾病：Hyperkinetic Reaction of Childhood。这个疾病国内已经有人翻译为儿童多动症，但是个人观点以为并不准确，承认 kinetic 有“动作、运动”的意思，但是从疾病史角度考察，第二版 DSM 更多的是想用一个词对罹患这种疾病儿童的多种表现进行概述（6），kinetic 正有此意，不止它能对应“动作”，也能用于描述“心灵的悸动”（a mental impulse）（7），如此，我认为翻译成“儿童行为 / 注意力激越”似乎更为妥当。

又是 12 年，这期间学界依然争吵不止，这一回合的争吵比之前更为激烈。一方认为，儿童行为 / 注意力激越并不妥当，因为也有一些孩子并没有动作上的激越，他们只是单纯地“心不在焉”；而另一方则坚称，成年人也有行为 / 注意力方面的问题，这一疾病也可见于成年患者（8）…最终争论结果转化为了第三版 DSM 对“儿童行为 / 注意力激越”的修正，将其修正为“伴或不伴多动的注意力缺陷障碍（attention-deficit disorder【ADD】 with or without hyperactivity）。这个其实已经很接近医学界现在定义的“注意力缺陷多动障碍”了，事实上后者也确实是在 7 年后的第三版 DSM 修订稿中得到了确定，并最终沿用到了今天（6）。

今天学界对“注意力缺陷多动障碍”的认知沿用自 1987 年的 DSM 修订稿，虽然 DSM 到如今已经发展到了第五版，只是对该病的具体分型进行了更好的描述——当然依旧没有对程度进行量化——质疑之声依然存在。

DSM 现在将注意力缺陷多动障碍分为三类，分别表述如下：

• 注意力缺陷为主型（Predominantly Inattentive，ADHD-PI）：主要表现是注意力溃散、健忘、白日梦、易被打断。
• 行为激越为主型（Predominantly Hyperactive，ADHD-PH）：以坐立不安和行为幼稚为主，伴有破坏性行为。
• 混合型（Combined，ADHD-C）。

分类是相对清晰的，但是依然看出本病还是依照症状表现的，所以显而易见，问题必然会出现在诊断标准上，不仅如此，而且作为一种心理状态异常（精神类）类的疾病，本病在诊断过程中需要很大程度上参照老师和家长的反馈和描述（而缺少医生的长期观察和客观指标）——这一点比较特别，意味着，老师和家长作为非专业人士却授权在专业领域内扮演关键角色（key role）（9），而且这个关键角色在实践操作中甚至展现了越俎代庖的蛛丝马迹。注意力缺陷多动障碍的诊断标准是暧昧的，虽然现在已经有证据断言此类患者存在脑功能异常（恰好回应了第一版 DSM 的猜测）（10），但是这些证据还不足以强到用来指导诊断，所以从现行的诊断标准来看，依然是不够具有说服力的，比如在注意力缺陷为主型，关于症状描述（诊断量表中经常会用到）是在限定词“经常可能出现”的大前提下来探讨的：

• 粗心大意。
• 漫不经心
• 容易分心
• ……

虽然除了以上，注意力缺陷多动障碍诊断标准中还有着时间标准（6 个月以上）和空间标准（各种场景：学校、家…）的限定，但是衡量起来却依然有着太多的主观因素，为了解决这个问题，既有的多种诊断量表中，本病的诊断被赋予是基于累积得分的（注意：和其他很多精神类疾病自描述问卷的区别在于，注意力缺陷多动障碍诊断量表是基于第三方描述的），只有在较高分的情况下，才能认定疑似 / 高度疑似 / 基本认定注意力缺陷多动障碍（10）。

这么做的原因是希望在实践层面更稳妥地对待注意力缺陷多动障碍，使本病的诊断更加谨慎，除此以外，一些文献还强调了几个限定条件：

• 适用于 6-12 岁儿童，年龄太小可能是心智发育问题而非病态（11）
• 必须有证据表明对学校、家庭生活造成干扰（12）

第二条很有探讨的必要，关键问题是“证据”的采集依然取决于第三方的主观感受，所以就有人站出来对此表示质疑，有观点认为，所谓的注意力缺陷 / 多动对学校、家庭生活造成干扰，很有可能是用个人问题掩盖了家庭缺位和教育失责（13），比如缺乏关爱、期望过高、年龄差异（一个班级中年龄差异导致心智发育差异可导致不同的表现，但是教育期望却是一致的）等等。由此诞生了“注意力缺陷多动障碍的社会建构理论（Social Construct Theory）”（14），这一理论认为注意力缺陷多动障碍并非疾病，而是社会污名化的结果，是一种“被发明的疾病”，这一理论一度很热门，但是随着认知的扩展，目前已经式微，但是它也有值得我们思考的地方：可能确实存在过度诊断注意力缺陷多动障碍的情况，尤其在是望子成龙风气的流行而教育方法不当又期望过高的情况之下，此外商业利益的介入也有推波助澜之虞，不排除家长 / 老师因社会环境（传播层面）引发焦虑，而为孩子自设标签。

可以理解，这种焦虑来自于自己孩子的“与众不同”，但是研究表明，这种“与众不同”其实并不是那么显著或者因研究方法而存在争议，比如智商的（15）、饮食的（16）和认知功能的（17），很多时候是自己诠释而得出的主观印象。无焦虑、少急躁大概是对这类家长的最为中肯的建议了，之于喧嚣的各种商业治疗手段，终有一天也许会和电击治网瘾被人所深度质疑吧。

最后提供一组有意思的数据。对于符合注意力缺陷多动障碍诊断标准的儿童来说，有研究发现 3 年后，无论治疗与否，有一半的孩子不再符合同一诊断标准（18）；而还有一些研究认为，随着年龄增长，那些被戴了帽子的孩子可能会产生自调节机制用来代偿某些症状，他们的社会、学习功能并不会受到过多干扰，依然有不少当年的多动症患儿能够考上大学、走向人生巅峰（19,20）…这样一来，就很尴尬了，就像上文提到的注意力缺陷多动障碍的社会建构理论所疑问的：

注意力缺陷多动障碍到底是不是一种被发明的疾病？是不是存在过度诊断？

参考文献

（1）Palmer ED, Finger S. An early description of ADHD: Dr Alexander Crichton and 'Mental restlessness' (1798). Child and Adolescent Mental Health. 6 (2): 66–73.

（2）Still, George F. The Goulstonian Lectures: On Some Abnormal Psychical Conditions in Children. Lancet. 159 (4102): 1008–1013.

（3）Barkley, RA; Peters, H. The earliest reference to ADHD in the medical literature: Melchior Adam Weikard's description in 1775 of attention deficit. J Atten Disord. 16 (8): 623–30.

（4） Palmer, Erica D; Finger et al.. An Early Description of ADHD: Dr Alexander Crichton and 'Mental Restlessness' (1798). Child Psychology and Psychiatry Review. 6 (2): 66–73.

（5）ADHD Throughout the Years

（6）ADHD–A Historical Overview

（7）kinetic | Definition, meaning & more & motion | Definition, meaning & more

（8）Conrad, P., Potter, D. From Hyperactive Children to ADHD Adults: Observations on the Expansion of Medical Categories. Social Problems, 47(4), 559-582.

（9）American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington: American Psychiatric Publishing. pp. 59–65.

（10）Barkley, RA. International Consensus Statement on ADHD, January 2002, signed by over 70 leading scientists. Clinical Child Family Psychology Review, 2002, Jun 5(2): 89-111.

（11）Symptoms and Diagnosis. Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD). Division of Human Development, National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities, Centers for Disease Control and Prevention. 29 September 2014.

（12）Diagnosis of ADHD：Much Ado About Something

（13）Child and Adolescent Mental Health

（14）Parens E, Johnston J. Facts, values, and Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): an update on the controversies. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 3 (1): 1.

（15）Frazier, TW; Demaree, HA; Youngstrom, EA. Meta-analysis of intellectual and neuropsychological test performance in attention-deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychology. 18 (3): 543–55.

（16）Millichap, JG; Yee, MM. The diet factor in attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 129 (2): 330–7.

（17）Nigg JT, Willcutt EG, Doyle AE et al. Causal heterogeneity in attention-deficit/hyperactivity disorder: do we need neuropsychologically impaired subtypes?. Biol. Psychiatry. 57 (11): 1224–1230.

（18）Jensen PS, Arnold LE, Swanson JM. 3-year follow-up of the NIMH MTA study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 46 (8): 989–1002.

（19）Gentile JP, Atiq R, Gillig PM. Adult ADHD: Diagnosis, Differential Diagnosis, and Medication Management. Psychiatry (Edgmont). 3 (8): 25–30.

（20）Cimera, Robert E. Making ADHD a gift : teaching Superman how to fly. Lanham, Md.: Scarecrow Press. p. 116.