日报标题：别人家的养老制度：先进的是硬件，更是理念
Melo，精神医学系博士；秀圃老年研究中心博士后；教育心理学硕士在读
最近正好在赶一个有关养老政策的报告，看了几个国家的养老政策和体系，自己对养老也有了些新的见解可以分享一下。最大的感受是：养老体系的设计，理念和管理远比硬件来得重要。
老龄化的社会正在向我们袭来，并不是什么危言耸听。拿香港做个例子，到 2040 年，大概每四个人里就会有一个是超过 65 岁的长者（香港政府统计处，2012）。90 年代起，很多发达国家政府就开始在老龄化问题上积极部署，制定“长期照顾（long-term care）”的各种政策。长期照顾是指将医疗服务（health care）和社区照顾（social care）相融合，为需要被长期照顾的人（大部分是老人，也可以是残疾人）提供相应的服务。
近十年来，开始有个很热门的理念，与长期照顾相呼应的，叫“原居安老”（“ageing in place”），就是在设计养老政策服务的时候，为长者提供的服务和支持，可以在身心允许的情况下，帮助他们尽可能在社区安度晚年，而不是去养老院或者医院。这背后有很多推力或者说逻辑，举两个例子：1.文献指出不同文化背景、不同国家的老人家都期望可以原居住地安老（WHO, 2007）。其实全世界不同国家的老人家都是这个心态，并不只是华人…… 2.在长期照顾的框架中，做一些预防性的工作，可能可以应对未来高额的社会医疗开支，提高社会资源的利用效用。
要再介绍一个非常重要的，在国内还属于空白状态的概念：个案管理 （Care Management 或 Case Management） 。其实在很多国家，制定养老长期照顾体系的同时就已经引入了这个概念。因为我们都知道，长者的问题一般都不是单一的，生活上的、身体上的各种小毛小病以及社交上的等等等等。这些问题，如果没有一个统筹，即使有各种不同相对应的服务，也容易有这样那样的问题，也可能有服务上的重叠。于是在 80 年代的时候，美国就出现了这样一群专业人士，叫个案管理经理（Care Manager），他们可以管理个人的养老服务，同时也可以帮你做长期的照顾计划、评估、预算管理和养老服务的统筹协调。在日本，每一个需要长期照顾的长者都有一个政府资助的免费的个案管理经理 （介护支援专门员），日本的个案管理专员的考核制度最严谨，需要经过考试(特别难通过)和训练的。基本上，养老政策发展比较成熟的国家，都会有这样一个职业。
来举个澳大利亚的例子吧！想要对澳大利亚政府老年人的长期照顾计划写个大写的赞！
澳大利亚 “My Aged Care”
澳大利亚的长期照顾服务，主要是政府税收开支，再加上用户的部分付款（copayment）。需要付多少钱是和长者的身体状况以及经济状况挂钩的。其实，我觉得养老服务用户使用服务时，付一部分费用是合理的，这样的参与感可以避免服务的滥用。
1. 很明确的单一服务入口：“一个电话号码＋一个网站＋住址附近的实体中心”，基本解决可以解决所有在社区养老的需求。对于长者或者他们的家人来说，社区里或者医院里有些什么服务，应该去找什么样的服务其实是很容易一头雾水的。如果有一个如此清晰的平台，只要有什么需要或问题，都找一个人或者打同一个电话，去同一个地方，就会给长者和家人带来极大的方便。也容易降低长者去寻求养老服务的门槛。
2. 按需制定个人化的养老服务。
在开始养老服务以前，政府认证的专业评估专员 （Aged Care Assessment Team）会为长者进行多方面的评估（身体的、认知行为的等等），然后按长者的需求等级分为三级，相应地转介给不同的地方服务：在社区里的有入门级的家居支援服务 Commonwealth Home Support Program （CHSP） 和为有复杂的照顾需求长者所设计的 Home Care Package Program （HCP），以及没有能力在社区养老的长者有相应的养老院服务 Residential Aged Care。这些服务的提供单位，可以是私营的或公立的，但必须通过政府认真。
3. 社区服务的多元化和尊重个人的选择。
在社区里的服务用简单的家居支援（比如帮忙洗衣服做饭）、个人护理到上门的医疗服务，以及个案管理的服务。近年来，澳洲政府开始推进“消费者主导的照顾形式”Customer Directed Care，主要就是个案管理经理会和你一起协调，给你更多的选择。比如，有些人喜欢全听服务机构的，不要自己制定什么养老计划，那你就全全授权给个案经理帮你安排；有些人想要完全自己决定需要什么服务的，不想听取任何意见的，也尊重的你的选择。
4. “钱跟人走”
这个概念的意思是，根据长者的评估结果，以及所需要的服务等级，政府给他的每月拨款虽然是会直接拨给服务机构（比如 Home Care Package Program），但这个人的钱只能这个人用。这样对于长者来说，他的选择性就会比较有弹性。政府也要求服务机构每月出月结单，让长者清楚的知道自己的钱花在哪里了。因为钱跟人走，如果将钱花得更有效，就凸显了个案管理经理帮长者进行预算管理的重要性。
不知道写这些会不会太学术。。。 不过总的来说，澳洲在养老服务上的设计是花了不少心思的，而且难能可贵的是，他们还一直在积极改进。比如那个 myagedcare 的平台，不只是长者本人，服务机构、评估团队和医疗系统的专员都可以登录和查看相关的信息，这不只能提高各种效率，还可以减少重复的评估和服务，减少资源浪费。
说了这么多，其实主要还是想通过这个例子，说说养老服务的设计和管理远比硬件重要。要在城市近郊神马的地方建一些很 fancy 的设施，说自己是养老社区，这是不难的。但长者的需求是相当个人化和复杂的，当社会服务、医疗服务和以及管理跟不上的时候，并不能为长者提供一个使他们身心都健康愉悦的养老环境的。
References
1. 香港政府统计处 (2012), 香港人口推算（2012-2041), http://www.statistics.gov.hk/pub/B1120015052012XXXXB0100.pdf.
2. WHO (2007), Global age friendly cities guide. http://www.who.int/ageing/publications/Global_age_friendly_cities_Guide_English.pdf
3. WHO (2003), Key policy issues in long term care.
http://www.who.int/chp/knowledge/publications/policy_issues_ltc/en/