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目前在国内的网站上，关于雾霾的危害问题可谓连篇累牍，例如在必应搜索中输入“雾霾危害”后，共有 28 万个相关网页，令人非常遗憾的是，无论是各种百科还是主流网站的新闻报道，提到雾霾的危害时多用“可引起呼吸系统、心血管系统的多种疾病”之类的定性语言草草带过，很多文章都还在沿用上世纪 50 年代伦敦烟雾事件做为论证的例子，已经远远落后于当前的公共卫生研究现状。本文简略介绍近年来国内外空气污染与疾病的领域的一些重要研究成果，希望能为公众准确认识雾霾危害做一点微小的贡献。
一、雾霾与呼吸系统疾病
雾霾对于呼吸系统的影响是每个人都有切身体会的，因此研究历史最长、相关大型研究最多。早在 1982 年，美国肿瘤协会就开始对近 19 万不吸烟美国人进行长达随访，在 2008 年公布的 26 年随访结果显示，PM2.5 浓度每增加 10μg/m3，肺癌死亡率增加 15%-27%[1]。日本在上世纪进行的一项涉及 6 万 3 千人、为期 10 年（1974-1983）的研究显示，PM2.5、二氧化硫（SO2）、二氧化氮（NO2）各增加 10 个单位时，肺癌风险增加 17%-24%不等，同时肺炎的风险也显著增加[2]。2006 年在欧洲 29 个城市进行的一项调查显示，PM10 每增加 10μg/m3，由呼吸系统疾病导致的死亡增加 0.58%[3]。美国 2009 年的一项研究显示：PM2.5 即使只增加 10μg/m3 并仅持续两天，呼吸系统疾病患病率也将增加 2.07%[4]。2013 年刊载在权威医学杂志《柳叶刀肿瘤学子刊》上的一项涉及 9 个欧洲国家、31 万人平均随访 12.8 年的研究再次显示：PM2.5 每增加 5μg/m3，肺癌发病风险增加 18%，PM10 每增加 10μg/m3，肺癌发病风险增加 22%。该研究同时还显示，在繁忙的道路附近 100 米居住的居民，肺癌风险增加 9%[5]。前几天协和医院一位呼吸科主任在接受采访时说过“雾霾对慢性呼吸系统疾病的影响是很确切的”，实际上从上述研究结果来看，雾霾对呼吸系统的影响远不止慢性疾病，而是从急性的肺炎、哮喘到长期的肿瘤等全方位的显著危害。
二、雾霾与心血管系统疾病
作为与呼吸系统高度相关的另一系统，雾霾与心血管疾病的关系同样令人瞩目。首先是对血压的影响:本世纪初，韩国研究人员发现，PM 总浓度短期升高 10μg/m3 即可导致血压升高 1-4mmHg，且不同种类的空气污染物对血压的影响不同[6]，同期在墨西哥进行的一项研究显示，与居住在空气达标地区的同龄人相比，出生并一直居住在空气污染严重地区的儿童肺动脉压力显著升高，而高肺动脉压力是肺源心脏病的主要表现[7]。加拿大的一项研究显示，PM2.5 浓度升高 10μg/m3 可导致妇女充血性心脏病患病率增加 31%，冠心病患病率增加 22%，卒中风险增加 21%，对吸烟和肥胖者的影响更加明显[8]。意大利科学家对 2001-2005 年住院的 16 万名老年患者和住院时的空气污染情况进行了分析，发现 PM10 每增加 10μg/m3，可导致因心力衰竭住院者增加 1.4%、因冠心病住院者增加 1.1%，因心律失常住院者增加 1.0%[9]。2007 年权威医学杂志《新英格兰医学杂志》刊登的一篇对 65893 名绝经后美国女性的调查发现，长期接触的 PM2.5 浓度与由心血管病导致的死亡风险显著相关[10]（图 1）。
图 1：PM2.5 浓度与由心血管病导致的死亡风险，A 为总体效应，B 为城市间地区的效应关系，C 为市区内的效应关系（引自 Kristin A. Miller 等“Long-Term Exposure to Air Pollution and Incidence of Cardiovascular Events in Women”）。
著名的《美国医学会杂志（JAMA）》2012 年刊登的一篇文章对截止当时所有涉及空气污染和心肌梗塞关系的研究进行了分析，发现除臭氧外的 NO2、SO2 及 PM2.5 等空气污染物质，即使是短期接触（7 天以内），也会导致冠心病和心梗风险增加 0.6%-4.5%。而 2013 年《欧洲内科学杂志》对心血管疾病领域的一系列流行病学研究进行总结后发现：无论是长期还是短期暴露于 PM2.5，均可引起包括心梗、中风、心力衰竭、心律失常及静脉栓塞等一系列心血管病事件发生增加[11]。
三、雾霾对认知功能的影响
如果说雾霾对呼吸系统和心血管系统的影响显而易见，列出研究结果某种程度上只不过是用数字证实了大家的直观感受，那么在查阅文献时发现“雾霾对认知功能的损害”都已经有了很多文献报道才让我震惊。大量研究显示：婴幼儿期暴露于空气污染可能对神经发育水平、智力、语言能力、记忆力、注意力等多方面产生影响。其中最有代表性的是 1997 年至 2008 年对欧洲 6 个国家近万名儿童进行的调查，结果发现怀孕期间暴露于空气污染会显著降低儿童的神经行为发育水平，其中以 NO2 暴露影响最大，孕期 NO2 每升高 10μg/m3，神经行为发育评分降低 0.68 分[12]。一项对 2715 名 7-10 岁西班牙儿童进行的研究则显示:经常暴露于高水平车辆废气的孩子在工作性记忆、注意力方面明显落后于居住在正常空气环境的孩子（图 2）[13]。
图 2.空气污染与工作性记忆的关系。上方实线为居住在低污染区域的儿童平均得分，下方虚线为居住在高污染区域的儿童平均得分。横轴为调查次数（引自 Jordi Sunyer 等“Air pollution during pregnancy and childhood cognitive and psychomotor development: six European birth cohorts”）。
2010 年一项对中国 866 个县 15973 名老年人的调查发现，空气污染指数（API）与老年人认知功能受损显著相关[14]。1995-2001 年对近 2 万名美国老年女性的研究也发现，与居住在空气正常地区的老人相比，居住在污染较严重地区的的老年人在同样时间段的认知功能减退更加明显[15]。
四、雾霾对总体死亡率和寿命的影响
无论雾霾导致哪个系统的疾病，最后都必将对人群死亡率和预期寿命产生影响。复旦大学对中国 9 个大城市 1996-2008 年间死于冠心病的 13 万患者和同期空气质量进行了研究，发现当 NO2、SO2 及 PM2.5 在 2 天内浓度每增高 10μg/m3 时，冠心病死亡人数将增加 0.36%-1.30%[16]。中科院 2014 年发表的一项涉及我国 85 个城市和地区的研究显示，SO2 浓度每升高 10μg/m3，将导致人均预期寿命发生 0.28 年的改变[17]。从上世纪 80 年代以来，美国的总体空气质量一直趋于好转，研究者对 545 个县 2000-2007 年的空气质量变化和人均寿命进行分析后发现：PM2.5 每下降 10μg/m3，当地居民的预期寿命就会增加 0.35 年[18]。除了上述结果外，目前也有很多研究认为空气污染与胃肠道系统疾病、血液系统疾病等都有关系，如丹麦对 1967 名白血病患者居住地区的空气污染情况进行分析后发现，长时间氮氧化物(NOx)暴露与急性髓性白血病患病风险增高相关[19]。但由于在这些领域证据相对较少且缺乏万人级别的大型研究，这里就不具体叙述了。虽然雾霾对健康的不良影响是如此明确，但仍有两点需要提请各位读者注意以避免误读：首先，本文所引用的研究大部分都是在 PM10 和 PM2.5 的浓度不超过 100μg/m3 条件下进行的，因此，这些研究的结论在我国现在污染物浓度动辄“爆表”且持续长达数周的情况下是否可以沿用、如何外延都是未知数，比如我们不能从“SO2 浓度每升高 10μg/m3，预期寿命减少 0.28 年”简单推算出“SO2 浓度每升高 100μg/m3
时预期寿命就会减少 2.8 年”（实际结果也许更多，也许较少）。其次，对研究解释时应考虑混杂因素的作用，比如居住在繁忙道路附近固然会导致接触的空气污染增加，但同时也潜在说明该类人群的经济水平可能与居住在清洁地区者不同（富人常住在环境较好的区域，且通勤要求较低），而经济水平也是影响下一代接受教育质量的重要因素。
作为医学工作者，我们需要了解长期重度雾霾对健康的确切影响，但作为一个普通的中国人，我们并不愿意看到未来此类的研究数据是来自中国。
参考文献：
1. Turner, M.C., et al., Long-term ambient fine particulate matter air pollution and lung cancer in a large cohort of never-smokers. Am J Respir Crit Care Med, 2011. 184(12): p. 1374-81.
2. Katanoda, K., et al., An association between long-term exposure to ambient air pollution and mortality from lung cancer and respiratory diseases in Japan. J Epidemiol, 2011. 21(2): p. 132-43.
3. Analitis, A., et al., Short-term effects of ambient particles on cardiovascular and respiratory mortality. Epidemiology, 2006. 17(2): p. 230-3.
4. Zanobetti, A., et al., Fine particulate air pollution and its components in association with cause-specific emergency admissions. Environ Health, 2009. 8: p. 58.
5. Raaschou-Nielsen, O., et al., Air pollution and lung cancer incidence in 17 European cohorts: prospective analyses from the European Study of Cohorts for Air Pollution Effects (ESCAPE). Lancet Oncol, 2013. 14(9): p. 813-22.
6. Choi, J.H., et al., Seasonal variation of effect of air pollution on blood pressure. J Epidemiol Community Health, 2007. 61(4): p. 314-8.
7. Calderon-Garciduenas, L., et al., Elevated plasma endothelin-1 and pulmonary arterial pressure in children exposed to air pollution. Environ Health Perspect, 2007. 115(8): p. 1248-53.
8. To, T., et al., Chronic disease prevalence in women and air pollution--A 30-year longitudinal cohort study. Environ Int, 2015. 80: p. 26-32.
9. Colais, P., et al., Particulate air pollution and hospital admissions for cardiac diseases in potentially sensitive subgroups. Epidemiology, 2012. 23(3): p. 473-81.
10. Miller, K.A., et al., Long-term exposure to air pollution and incidence of cardiovascular events in women. N Engl J Med, 2007. 356(5): p. 447-58.
11. Martinelli, N., O. Olivieri, and D. Girelli, Air particulate matter and cardiovascular disease: a narrative review. Eur J Intern Med, 2013. 24(4): p. 295-302.
12. Guxens, M., et al., Air pollution during pregnancy and childhood cognitive and psychomotor development: six European birth cohorts. Epidemiology, 2014. 25(5): p. 636-47.
13. Sunyer, J., et al., Association between traffic-related air pollution in schools and cognitive development in primary school children: a prospective cohort study. PLoS Med, 2015. 12(3): p. e1001792.
14. Zeng, Y., et al., Associations of environmental factors with elderly health and mortality in China. Am J Public Health, 2010. 100(2): p. 298-305.
15. Weuve, J., et al., Exposure to particulate air pollution and cognitive decline in older women. Arch Intern Med, 2012. 172(3): p. 219-27.
16. Li, H., et al., Short-term exposure to ambient air pollution and coronary heart disease mortality in 8 Chinese cities. Int J Cardiol, 2015. 197: p. 265-70.
17. Wang, L., et al., A study of air pollutants influencing life expectancy and longevity from spatial perspective in China. Sci Total Environ, 2014. 487: p. 57-64.
18. Correia, A.W., et al., Effect of air pollution control on life expectancy in the United States: an analysis of 545 U.S. counties for the period from 2000 to 2007. Epidemiology, 2013. 24(1): p. 23-31.
19. Raaschou-Nielsen, O., et al., Traffic-related air pollution and risk for leukaemia of an adult population. Int J Cancer, 2016. 138(5): p. 1111-7.
（本文首发于腾讯新闻「较真」栏目）