日报标题：「中国剖宫产率是世界平均的三倍」，数据和结论都错了
田吉顺，丁香诊所，私信前先看个人简介
2010 年，国内的很多权威媒体争相报道了一组数据，说根据 WHO 的统计，中国的剖宫产率高达 46%，而国际上剖宫产的「警戒线」是 15%，中国超过了 3 倍，高居全球第一。此后，关于国内剖宫产率的讨论，就一直没有停止过。
为什么中国的剖宫产率如此之高？有哪些「中国特色」的因素，造就了「中国特色」的剖宫产率？
5 年前我也就这个问题，跟关注这个内容的朋友讨论过，国内「畸高」的剖宫产率背后，到底是什么原因。
然而，今年初在国际权威医学期刊 JAMA 上发表的一篇关于中国大陆剖宫产率的报道，给了这些争论一个响亮的回答：先问是不是，再问为什么！
这篇论文，是北京大学公共卫生学院刘建蒙课题组的研究论文，采用了全国妇幼卫生年报办公室的统计数据，覆盖了中国大陆 31 个省份的每个县级行政区划单位。
这篇文章的一大亮点在于，它采用的是全体数据，而不是像之前 WHO 那样，只是抽样选取了国内 21 家医院的小样本数据。因此，这篇文章报道的数据，更具权威性和说服力。
根据这篇文章中报道的数据：
2008 年至 2014 年，中国大陆共有 100,873,051 名活产儿，其中 32,947,229（32.7%）为剖宫产。
2008 年有 13,160,634 名活产儿，其中 3,788,029（28.8%）为剖宫产。
2014 年有 15,123,276 名活产儿，其中 5,280,124（34.9%）为剖宫产。
图片来源：Geographic Variations and Temporal Trends in Cesarean Delivery Rates in China
这是2008 和 2014 年大陆剖宫产率情况，颜色越深的，即剖宫产率越高。这也是首次描绘出中国大陆剖宫产率分布图。
从数据来看，中国的剖宫产率确实在逐年增高。但是，增长率并不快，和同期国外增长速度并无太大差异。而实际的全国剖宫产率，也没有之前报道的那么高。
比如文章中提到，同期 2014 年美国的剖宫产率为 32.2%，而同为中等收入国家的巴西，剖宫产率为 56%。
下面的是美国和巴西剖宫产率分布图，图片来源：http://www.birthbythenumbers.org/
2008 年全美剖宫产率情况
2013 年全美剖宫产率情况
2008 年巴西剖宫产率情况
2010 年巴西剖宫产率情况
可见，中国的剖宫产率，并无传说中的「中国特色」，更不是全球第一。
国内剖宫产率的平均值和世界水平比较，虽然并非异常「畸高」，但最大的特点就是，国内剖宫产率的地域差异非常大。局部地区的数据，就到达比较极端的情况了。
大家经常举得例子就是，年薪 100 万和年薪 1 万，一平均，大家都是年薪 50 万了。同样的道理，由于国内各地发展不平衡，巨大的地区差异，造就了剖宫产率的各地区差异也非常大。
比如 2014 年剖宫产率最低的西藏只有 4%，而最高的吉林则达到 62.5%。即使是在相邻省份，比如同处西北地区的陕西和甘肃，剖宫产率分别是 30.3% 和 16.2%；而作为「两湖」的湖南湖北，剖宫产率分别 33.9% 和 49.5%。
不仅剖宫产率差异大，剖宫产率的变化趋势也是差异巨大——有的地区在逐年下降，而有的地区在快速增长。比如安徽省的剖宫产率，从 2008 年的 28.6% 增长到 2014 年的 40.8%；而它紧邻的浙江省，则从 2008 年的 50.6% 下降到 2014 年的 44.0%。
因此，作为一个中国人，不要以为自己身边发生的事情，就可以代表整个中国；即使是相邻的两个省份，差异也可能比你想象的大。在地域差异如此巨大的情况下，当我们说「中国的剖宫产率」时，笼统的说一个国内平均值，或者国内剖宫产率的变化趋势，可能真的没有太大意义。
那么是什么原因造成了某些地区过高的剖宫产率呢？
通过既往的一些临床观察，我试着推测了一下高剖宫产的原因。除了医学相关因素之外，比如分娩年龄偏高，胎儿出生体重偏大等等，可能有来自产妇的、医生的和一些经济利益上的问题。
（1）产妇认知上的原因
我们常遇到一些产妇怕痛，道听途说，以为剖宫产就不疼了，生的又快，自己「遭的罪少」；还有的为了上学早一年，要赶在 9 月 1 号前剖出来，或者不要在清明节、七月十五生孩子之类的；更有甚，一些妈妈想要挑个良辰吉日生宝宝，而且还要择吉时生，这是自然分娩没办法控制的。
这些错误的观念都增加了医生施行剖宫产的发生率。这部分剖宫产，临床上称为非医学指征剖宫产。一直以来，国内不少地方这种剖宫产所占比例很高，这也是控制剖宫产率的重点所在。
当然，这种情况的剖宫产并非中国独有，控制起来也不容易。比如根据 BMJ 的一篇报道，2008 年，英国完全没有剖宫产危险因素的孕产妇中，有 4.9% 的人最终剖宫产，这其中除了小部分是在分娩过程中突发事件之外，有 71% 是择期剖宫产的。
（2）医生的原因
由于紧张的医患关系，医患间缺乏信任，医生为了自我保护，选择防御式的医疗，因此会放松剖宫产指征。
同时，国内医生专业水平差异比较大。比如对剖宫产指征认识不足，把诸如「脐带绕颈」之类的情况也作为剖宫产的指征建议手术；或者因为产程管理能力的不足，或者孕期管理的欠缺，本来可以阴道分娩的情况，最终不得不剖宫产，从而增高了剖宫产率。
上述种种，对产科专业知识水平不同，造成了剖宫产率的差异。
（3）经济利益的原因
同样都是生孩子，剖宫产花费时间少，手术费用高；而阴道分娩需要花更多时间去管理产程，医疗收费还低，因此医生会倾向于剖宫产。
因此，基于这个原因，有些地方已经开始进行医疗收费方面的改革，缩小阴道分娩和剖宫产的收费差异，体现阴道分娩中医生医疗管理的价值，从而降低不必要的剖宫产手术。
那么，剖宫产率的高低，又代表了什么呢？
我们对剖宫产率的研究和控制，更多的是希望改善孕产妇的健康状况，降低围产儿发病率和死亡率。因此，也不是剖宫产率越低越好。
虽然之前的报道说，WHO 的「警戒线」是 15%，但是，这个数据是 1985 年时制定的，而且引起了广泛质疑。
2010 年，WHO 发表了新的数据，他们对其会员国进行统计后发现，20%这样一个剖宫产率，可能对应了最低的孕产妇死亡率和围产儿死亡率。也就是说，20%的剖宫产率，可能带来更好的结局。
因此，在 2010 年 WHO 的这篇文章中强调，我们不应该去苛求一个最佳剖宫产率，这个最佳其实也很难确定，我们更应该根据当地实际，寻找最有利于妇女儿童的解决方案。
回到国内，有不少省份的剖宫产率超过 50%，这确实有必要控制和降低。但是，像海南省的剖宫产率从 10.0% 增长到 16.4%，也未尝不是一种进步，因为这可能更多的体现了医疗设施和医疗技术的普及，说明有更多的孕产妇可以享受到医院分娩的照顾，在有必要的情况下，可以享受到剖宫产手术的相关医疗救治。
毕竟，剖宫产手术不是什么洪水猛兽，在必要的手术，这也是可以救命的。
因此，从医生的角度，单纯追求一个剖宫产率可能意义并不大；而更重要的，应该是从患者的角度出发，去评估每一个孕产妇的情况，根据实际情况，提供最恰当的分娩方式。尽可能减少不必要的剖宫产，降低非医学指征的剖宫产率；而真正需要手术的情况，也不应该因为「剖宫产率」而缩手缩脚。
本文原发丁香园（微信号：dingxiangwang）