广羽人彡，北美精算师 / 公众号：保乎笔记（baohunotes）
PART I
我国医疗保障体系的介绍
实际上，医疗保险利用“共保互助”模式，通过对资金的筹措和有效转移，实现并维持医疗资源的分配。而为了实现有效的医疗资源配置，医疗保险又诞生出两种制度，一种是强制性的社会医疗保险，另外一种是商业医疗保险。整体来讲，社会医疗保险承担着公平分配基本医疗资源的责任，而商业医疗保险更多为自选的、不同级别的医疗服务买单。两者互为补充，共同存在。但正因为国家医疗保障体系的存在，很大程度上压缩了商业医疗保险的发展。无论是日本、英国还是社保体系的发源地德国，商业医疗保险所能覆盖的人群都相当有限。
在中国，目前国家医保体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三大制度组成。这三大制度用一句话来讲就是：你的每一笔医疗费用，国家承担多少，你自己承担多少。
这里再普及一点小常识：在医保体系里面，有这样几个重要模块：
1. 医保三目录：诊疗目录、药品目录、服务设施目录
2. 个人共担机制：包括免赔额又叫起付线、赔付比例（例如乙类药品）和报销封顶线，这个机制的存在，导致个人需要承担的医疗费用，我们称为“个人自付”部分；
3. 医保三目录范围之外的医疗费用，这部分费用完成由个人承担，我们称为“
个人自费”部分；
4. 医保报销 = 医疗费用 – 个人自费 – 个人自付
医疗报销的钱由统筹账户支付，对应的还有个人账户。
5. 个人账户费用：这部分就是医保卡中的余额，门诊或者医保定点药店，可以直接刷卡付费。
为什么要介绍医保体系，是因为整个商业医疗保险的发展跟这个体系有着莫大的关系！
PART II
商业团体医疗保险的发展
基本医疗保险，顾名思义只能提供最基本的医疗保障。于是，从 04 年开始，国家开始鼓励企业按照员工的意愿选择投保企业补充医疗保险（商业团体医疗保险），加上这部分保费支出可以在企业成本中列支，很多关注员工福利的大型企业开始购买，团体医疗保险得到了非常快速的发展。
但保险公司出于对自身医疗风险控制能力的担忧，选择依靠医保三目录作为费用管控工具。所以，大部分团体补充医疗保险，只能覆盖上面所说的个人自付费用（目录内的个人自付部分）。这就非常尴尬了！
为什么？医保目录内的保障本来就不足，很多治病必须的药品、器材和诊疗服务都没有包含。好不容易出来一个补充医疗保险，没想到还是被框在这个小圈圈里，给一小撮“个人自付费用”提供报销，基本然并卵！
另外，几乎所有企业补充医疗保险对使用个人帐户支付的医疗费用（买药、看门诊）完全承担，这就变相实现了“个人账户套现”。怎么理解？企业不仅给我们出钱投保了社会基本医疗保险，又同时投保了企业补充医疗。如果这笔医疗费我们仅仅刷医保卡支付了，回头我们就可以利用企业补充医疗保险的报销，把医保卡的钱套取出来。这无疑就严重违反了商业医疗保险的基本风控逻辑！
而且，能直接刷卡消费的部分主要为门诊医疗费，对个人而言，由于涉及金额小保障价值不大。对保险公司而言，由于发生频率高，容易诱发道德风险，大大加剧了运营管理成本。
总体来讲，企业补充医疗保险虽然得到一定的发展，但自身缺陷也非常明显。这些产品的风控几乎都要依赖医保目录的管理能力，自身作为医疗费用第三方的价值几乎丧失。
PART III
个人商业医疗保险
“养老靠国家、医疗靠政府和企业”，这么多年，这个宗旨一直深埋在很多人的心里。而且，随着医保报销封顶线以及医保目录的逐年扩张（参考罗尔事件，他女儿的白血病治疗费用中真正需要个人承担的部分其实算非常小了，政府埋单了大部分），个人对商业医疗保险的需求也越来越小。大家不妨回顾下，过去 10 年，听说过哪家商业健康险或者哪款商业医疗险产品火得一塌糊涂的？
我知道，你可能要说重疾险！但比起医疗险，从产品形态上来讲，定额给付型的重疾险实在太简单了，而且通常都是终身型产品，有储蓄功能，还有不少公司加上返本，件均保费高、利润好。另外，只要投保人群足够多、足够分散，重疾发生率是相对稳定的，也不存在什么医疗费用管理、医疗通胀的考虑，风控远比医疗险容易。所以，国内大量寿险公司（注意还不是健康险公司）都以这类产品为保障型产品的主打！
但事实上，医疗险才应该是医疗市场中，除医患双方外最有价值的第三方！理想的情况下，医疗险一方面通过财务分担机制提高被保险人的医疗服务购买力，另一方面通过对被保险人可选择的医疗服务进行牵制，实现对医疗费用的管制。
进入 2016 年，好多商业健康险公司和寿险公司都纷纷进驻“个人中端医疗保险市场”，从产品形态看，其实就是以往团体医疗保险中，针对住院医疗社保报销范围外的一种责任重构，并且将团险改为个人。不过，在一轮互联网狂轰烂炸的营销攻势下，这款产品算是得到了不错的落地效果。另外，高端医疗险也不算进行自己的产品形态创新，希望能将客户群下移，去得到越来越多中产的青睐。
PART IV
医疗险的创新之路在哪？
金融的创新与发展一定是离不开风险控制，一切创新都是为了能更好实现风险控制，降低信息不对称性。从这个角度说，商业医疗保险的创新大概率会在与健康管理服务的结合上。但目前，保险公司似乎还没有太大的热情，所谓创新还是围绕在保险产品本身的形态、保障范围、费率、渠道这些方向。我认为关键是“错配”：
医疗险属于短期型产品，加上市场上同质产品太多，被保险人转保难度小。而健康管理服务通常是长期的。这种保障期限和服务企业的错配，导致了保险公司投入动力不足。不仅因为投入高，即便投入了，优质客户一不小心转保了，所有的投入都将白费。那还不如做好投保时的核保工作，把所有的宝都压在人群筛选和产品定位上！
PART V
保证续保
这是一个非常敏感又让人非常犯难的问题。之前我曾经在保乎笔记微信公众号发过一篇关于海外重大疾病高端医疗险的文章，一位朋友在留言区跟我就保证续保问题展开过激烈讨论，大家有机会可以过去看看。
关于保证续保的监管规定，保监会在 06 年颁布的《健康保险管理办法》是这样规定的：“长期健康保险是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险”，“保证续保条款是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请, 保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定”。最后这条很关键，保证续保期间必须同时保证费率。
这就给了精算定价非常大的麻烦，一方面两年不可抗辩条款的存在可能让一些逆选择风险滋生，另外，费用补偿性医疗险跟医疗费用通胀是直接挂钩的。如果要设计保证续保产品，只有两个选择，一种就是缩短保证续保期间，比如 3-5 年，过了以后再 review 一次费率。一种是不缩短，但是定价时充分考虑逆选择风险、潜在的医疗通胀、医疗科技进步等因素，把保证费率定高。所以，国内商业保险公司正规的医疗保险，在产品条款中基本很少约定保证续保的。因为他们都需要每年 review 费率，有需要就调整。
所以现在大量推出的“非保证续保”短期医疗险，续保规定都标明：不会个人承包后的健康状况变化和理赔情况影响续保。对于这种承诺，我认为，关键还是要看保险公司资本实力、自身对医疗保险风险管理能力，以及在健康市场的投入。
以上，就是我对目前中国医疗险市场的一些小见闻，相对宏观，欢迎讨论。
笔者背景：一名曾经在内地保险公司工作过的北美精算师。
目前是微信公众号【保乎笔记】（ID：baohunotes）的作者，知乎专栏地址：保乎笔记 - 知乎专栏。
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