卢美妏，台湾心理咨询师＆美国职涯发展师
虽然本题是问在二丶三线城市做心理咨询师的困境，但也提出了「是否有改善办法」的期待，因此我想除了从困境探讨之外，也要谈谈「优势」，或许可以找出一些改善问题并增加可能性的办法。
从一些心理咨询师的资讯或平台数据大致推估，真的以心理咨询为主业丶较为活跃的咨询师约有 1/3 在一线城市，城乡落差大。（这只是我个人很粗略地推估，因为取证不代表执业，精细的统计数据难以取得，只能由一些平台上能看到的数据以管窥天，若有不同数据或见解也请不吝批评指教。）
【回答问题的背景说明】
很多时候会觉得，咨询师从来访者身上学到的，可能比自己给出的更多。我个人是在各个一线城市间游走的心理咨询师，有一半以上的咨询是透过线上视频来进行，线上咨询的来访者多半来自二丶三线城市，有寻求咨询的来访者丶做个人体验的咨询师或是做专业督导的咨询师。
在这个历程中我逐渐认识二丶三线城市的行业样貌，以及过去没有认真关注过的心理健康服务之城乡差距议题，常常会谈结束时自己会处在一种「原来中国这麽大」的感触中，现在讲起来觉得有点幽默，但那些当下是很警惕的，时刻提醒自己相对於世界的渺小，对人对万物都要谦卑谦卑再谦卑。
【二丶三线城市心理咨询的困境与解决之道】
1.文化差异（心理咨询＆地方原有文化）
以我的经验来说，心理咨询工作城乡差异最大的是「文化」。心理咨询的专业知识多半来自西方，国内知名的系统培训课程皆以引入国外专业为特色，从西方而来的心理咨询，带着西方的个人主义色彩，期待助人工作者尊重个体需求，或多或少也带入自我丶自觉意识，而我们从小在华人集体家族的社会长大，大人言传身教的告诉我们，保持社会的秩序与和谐是高於个人需求的，此时就可能产生东西方文化落差的困惑，一线城市如此，非一线城市的心理咨询师所面临的冲突感则更为严重。
以我自己为例，我从小在一线城市长大，求学阶段在台湾，後来曾到美国学习一段时间，之後回到国内工作。我的感觉是，美国之於国内，就好比一线城市之於二丶三线城市，在文化开放丶重视个体的程度有明显的落差，而咨询师在学习过程中大量吸收了西方咨询观念中对个体的重视，运用在国内，尤其是二丶三线城市，会有明显的落差与格格不入之感。例如在西方已经很普遍的女性自觉概念，拿到国内大城市已经很勉强了，更遑论二丶三线城市，我自己就见过一些受困於家庭暴力威胁的农村妇女，尽管都要有生命危险了，传统文化还是紧紧的箝制住他们任何选择的可能性，我当时深刻地感受到，我对抗的真的不是暴力威胁，我对抗的是整个文化。
解决之道：
可参考多元文化咨询的相关理论与实务，咨询师若是仅从个人层面而没有关注文化因素协助来访者调适，其实不仅无法帮助当事人，还更增加社会对他们的压迫。文化对人的影响有多大？人们有多少行为是普世皆然？有多少是具有文化的差异？对文化议题不敏感的咨询师，可以成为一个好的咨询师吗？目前整个咨询专业并不够重视多元文化，而所谓多元文化不只是东西方的差异，中国疆土广阔，不同区域丶不同省份的风土民情有很大的不同，在看待一丶二丶三线城市差异时，应带入多元文化的视野来处理。
例如最近很流行的女性自决概念，先身为人丶才是女人，女人是独立的人，这些概念在二丶三线城市基本上会产生很大的文化抵触，尤其若用在受家暴妇女身上，反而更加深他们的内在冲突，此时我建议带入多元文化咨询的三个向度：态度觉察丶知识丶技巧（Sue, Arredondo, & McDavis, 1992），咨询师要能觉察自己的假设丶价值观和偏见，理解不同文化背景来访者的世界观，从来访者的脉络去理解他所面临的处境。
2.二丶三线城市工资与消费能力较低，自费来访者较少
二丶三丶四线城市的工资与消费能力跟一线城市有极大的落差不用多加赘述，从马斯洛的需求层次理论三角形（Maslow, 1943）来看，人类的需求动机推移脉络先是生理，之後才是安全丶隶属与爱丶自尊丶自我实现与自我超越，心理咨询服务是比较上层的需求，在下层需求并未满足的情况下，二丶三线城市对於心理咨询服务的消费力与消费意愿自然较低，对咨询师来说自费来访者的数量便低於一线城市，收费也不敢订太高。
解决之道：
互联网的兴起，让时间空间阻碍变小，身处於二丶三线城市的咨询师也能透过网络向全国的来访者提供服务，若咨询师在网络上形成一定的知名度，其在二丶三线城市的名声与专业形象也会提升，甚至可以跻身当地的一线专家；当然，二丶三线城市的来访者，也能够过视频的方式找到理想的咨询师，不再受限於小城市选择较少。
以我自己为例，虽然我多半在一线城市活动，但我居无定所丶全国到处跑，因此我主要以视频的方式提供心理咨询服务。视频咨询和传统的面对面咨询很不一样，有些人可能会质疑效果，对我来说我觉得最主要的差异在非语言讯息的捕捉，在远程咨询中咨询师要捕捉来访者的非语言讯息难度远高於面对面，以及透过网络要与来访者建立信任的关系会比真实见面来的困难。我的经验是，做网络视频咨询需要更高的敏锐度跟专注力去捕捉来访者全方面的讯息，若咨询师能克服因为远程产生的隔阂感，视频咨询的效果并不会比面对面差太多，而且我有些来访者以前可能需要开车单程两小时才能进城里找到靠谱的咨询师，透过互联网，他每周都能省下四小时的舟车劳顿和额外开支，对来访者的体力和生活稳定度都有正向帮助。
美国全国合格谘商师委员会（National Board for Certified Counselor, NBCC）在 1995 年便指派了一个任务小组对网路谘商可能涉及的问题加以研究，该委员会虽不鼓吹网路谘商，也明了此种做法在学界仍存有争议，但为因应日益增多的网路谘商服务发展趋势，希望能减少此等服务型态所可能带给谘商员与当事人的冒险与危险，因而先是制定了指导方针（guidelines），後又将之发展成伦理守则（Bloom, 1997），NBCC 所制定的网路谘商伦理守则（Standards for the ethical practice of WebCounseling, 1998）共有 13 条，有兴趣者可以到 NBCC 的网站上查询，篇幅太多在此不多加赘述。
以我自己视频咨询经验出发的建议是：
(1)在开始提供视频咨询服务之前，先找亲朋好友或朋辈督导团体练习视频对话与讨论，熟悉运用网络视频与人沟通的经验感受，做视频咨询时会比较自然从容，较能展现专业；
(2)发挥更高的敏锐度与专注力观察来访者，尤其是两人之间的动力和非语言讯息，适时的反馈与核对，避免对来访者的表达内容理解错误；
(3)如下图，透过视频咨询时要特别注意「眼神」，我们在萤幕上看到来访者的脸与眼神（紫色箭头。不好意思，为了保密伦理，只好用自己的照片示意），但咨询师一定要看手机上方的镜头（红色圆圈），用电脑也是，眼睛一定要经常看镜头，尤其是咨询师在说话跟专注倾听的时候，来访者才能从萤幕上有被注视感，这个技巧一定要透过多练习，因为这和我们平常对话的习惯不太一样，最困难的是还要同时关注来访者的表情！！
3.训练资源不足
身处二丶三线城市的咨询师，培训机会较一线城市少了许多，学术大会丶工作坊丶系统培训课程大多办在北京丶上海。解决之道就如同前述，互联网的兴起让一切不可能化为可能，现在有许多课程都是用网络授课，或是线下丶线上课程搭配，大大减低了训练资源的城乡差距。
4.缺乏同业互相支持与监督
身为咨询师丶身为助人工作者，我们是非常需要社会与同业支持丶彼此观摩学习，国内外许多研究都指出，咨询师社会支持越多，则专业耗竭感受越少。而在咨询师较少的地区，同业之间除了缺乏互相的支持，也缺乏监督机制，可能造成当地行业较为混乱的现象。
解决之道：
我想从自己曾经历过的困境经验谈起，过去在学校时因为同学们整天聚在一起，团体督导丶同侪支持非常容易，开始工作以後由於没有在一间机构专职丶到处跑来跑去，要聚起一群人互相支持很不容易，若是同为行动工作者，应该有和我类似的经验。
後来有个咨询师夥伴发起了线上视频的朋辈督导小组（如下图），六丶七位成员来自各地，都是有专业背景与实务经验的咨询师，每周固定时间在网上进行视频督导丶轮流提报个案，久而久之这个督导小组从原本纯粹专业讨论慢慢衍伸出情感支持的功能，跨时区跨地点的给予彼此专业和情感上的支持，我感觉这样的经验可以提供在二丶三线城市的咨询师参考，当然前提是要先主动加入一些网上的咨询师社群，才能找到一起学习的同好。
5.同一个城镇人际圈子小
从专业伦理的角度来看，咨询师应尽可能避免与当事人有双重关系，例如亲属关系丶社交关系丶商业关系丶亲密的个人关系及性关系等，以免影响谘商师的客观判断，对当事人造成伤害。但在二丶三线城市或是更小型的城镇，咨询师圈子小，人际互动圈也小，转来转去就那几个咨询师，大家也都认识，容易造成双重关系的伦理困境。
而心理咨询观念来自西方，对於双重关系的伦理观念也深受美国 American Psychological Association（APA）制定的伦理规范「Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct」（简称 Ethics Code）所影响，而西方社会中，人与人之间较有距离感丶界线感，因此西方咨询师在面对情感性双重关系时，处理起来不像东方人这样进退两难。
解决之道：
因应中国传统的文化特性，面对咨询中双重关系的处理必须将「关系」考虑进去，面对不同关系的处理方式不同，处理关系时必须采用较为迂回方式来沟通，贸然拒绝可能会导致关系陷入人情困境，站在来访者的角度为谋求他的最大福祉着想，让来访者理解咨询师是为了他好，咨询师後续也需要做妥善的转介与安排，平常在实务工作中也要尽量推广双重关系对於咨询的不良影响。
在二丶三线城市做心理咨询，确实存在了一些一线城市少见的困境，但或许能换个角度思考，我们如何将困境化为优势？以上是我个人的一些经验分享，都是我自己亲身经历丶具有可行性的，希望能提供一些新的可能性。
参考文献：
Maslow, A.H. (1943). A theory of human motivation. Psychological Review 50 (4) 370－96.
Sue, D. W., Arredondo, P., & McDavis, R. J. (1992). Multicultural Counseling Competencies and Standards: A Call to the Profession. Journal of Counseling & Development, 70(4), 477-486.
Bloom,J.W.(1997). NBCC introduces its standards for the ethical practice of WebCounseling [on-line].
National Board for Certified Counselor(1998).Standards for the ethical practice of WebCounseling [on-line].